Tervisekindlustus töötajatele: mida numbrid pakkumises alati ei näita?

Tööandja tervisekindlustuse pakkumisi on esmapilgul üsna lihtne võrrelda. Kui suur on kindlustusmakse töötaja kohta? Kui palju saab kasutada hambaraviks? Milline on ambulatoorse ravi hüvitislimiit?

Numbrid on olulised, kuid ei pruugi veel näidata, kui palju erinevaid võimalusi töötajal oma kindlustuse kasutamiseks tegelikult on. Näiteks võib suurema limiidiga kaitse hõlmata vähem teenuseid kui esmapilgul väiksema limiidiga, kuid laiema sisuga kaitse.

PZU klientide tegelik kasutuskogemus näitab samal ajal, et töötajate vajadused on väga erinevad. Enamik kasutab kindlustust aasta jooksul suhteliselt väikeste ravikulude katmiseks, kuid üksikutel juhtudel võib ühe tervisemure lahendamine maksta tuhandeid eurosid.

Vaatame kolme küsimust, mis võivad aidata tööandja tervisekindlustuse pakkumisi veidi teise nurga alt võrrelda.

Kui palju võib ühe tervisemure lahendamine tegelikult maksta?

Tasulise arstiabi tegelikust hinnast ei pruugi olla head ettekujutust enne, kui seda endal vaja läheb. Eriarsti konsultatsioon võib maksta juba üle 100 euro. Kui sellele lisanduvad uuringud, kasvab summa kiiresti: PZU klientide näitel võivad näiteks MRT, gastroskoopia, kolposkoopia või ultraheli maksta 200–500 eurot. PZU klientide puhul jäävad päevakirurgias tehtavate operatsioonide hüvitised peamiselt vahemikku 900–1800 eurot, kuid võivad olla ka suuremad.

Ühe tervisemure lahendamine ei pruugi seejuures piirduda ühe visiidiga. Mõni töötaja vajab ainult eriarsti konsultatsiooni, teisel lisanduvad uuringud ning kolmas jõuab ka operatsiooni ja taastusravini.

Tööandja tervisekindlustus ei tähenda samas, et töötaja peaks valima Tervisekassa ja erameditsiini vahel. Neid saab kasutada vastavalt vajadusele ka kõrvuti.

Ka Tervisekassa kaudu arstiabi saades võib töötajale jääda kulusid, mille hüvitamist saab taotleda tööandja tervisekindlustuse alusel. Näiteks kui töötaja tasub Tervisekassa kaudu eriarsti vastuvõtule minnes 20-eurose visiiditasu, saab ta selle PZU-le hüvitamiseks esitada ning 20% omaosaluse korral jääb töötaja enda kanda 4 eurot. Hambaravis saab tervisekindlustust kasutada lisaks Tervisekassa hambaravihüvitisele ning taastusravis katta teenuseid, mida Tervisekassa ei rahasta.

Tervisekindlustuse kasutusvõimalus ei piirdu seega ainult tasulise eriarsti juurde pääsemisega. See võib täiendada Tervisekassa pakutavat ravi ja aidata katta kulusid, mis muidu jääksid töötaja enda kanda.

Kas suurem hüvitislimiit tähendab alati rohkem võimalusi?

Tervisekindlustuse turul algab pakkumise küsimine sageli üsna konkreetsest eelarvest: näiteks 400 eurot töötaja kohta – mida selle eest saab?

Pakkumisi kõrvutades hakkavad paratamatult silma suuremad hüvitislimiidid. Kui ühe seltsi ambulatoorse ravi hüvitislimiit on näiteks 6000 eurot ja teisel 4000 eurot, võib esimene pakkumine esmapilgul tunduda ulatuslikum. Tegelik erinevus tuleb aga välja siis, kui vaadata, millised teenused selle limiidi sisse kuuluvad.

Ühes pakkumises võivad näiteks kallimad diagnostilised uuringud olla ambulatoorsest ravist eraldatud ning neile kehtida 300–500-eurone alamlimiit. Päevakirurgia võib kuuluda haiglaravi alla ja rasedusega seotud teenused olla eraldi lisakaitse.

Teises pakkumises võib ambulatoorse ravi hüvitislimiit olla küll väiksem, kuid sama kaitse sees on eriarsti vastuvõtud, diagnostilised uuringud, päevakirurgia ja rasedusega seotud teenused ilma eraldi alamlimiitideta.

PZU kasutusstatistika aitab hüvitislimiitide suurust ka tegeliku kasutuse konteksti panna. Viimase paari aasta kasutusandmed näitavad, et 90 protsendil ambulatoorset ravi kasutanud töötajatest on hüvitatud kogusumma jäänud alla 500 euro. Samas on mõnel juhul kogusumma küündinud üle 3000 euro. Ehk enamiku töötajate kasutatud summad jäävad märksa väiksemaks kui pakkumistes nähtavad mitme tuhande euro suurused limiidid, kuid üksikutel juhtudel võib tekkida vajadus oluliselt kallima ravi järele.

Sarnase nüansi toob välja hambaravi. Seda kasutab ligikaudu 75% kindlustatud töötajatest, kuid maksimaalse hüvitislimiidi kasutab neist ära vaid umbes 20%.

Tööandjal on keeruline ette näha, millist terviseabi tema töötajad järgmisel aastal vajavad. Kui teenused on jagatud paljude eraldi lisakaitsete vahel, võib mõne töötaja jaoks oluline teenus valitud paketist välja jääda. Laiema sisuga kaitse jätab erinevate vajadustega töötajatele rohkem võimalusi kindlustust kasutada.

Sarnaseid erinevusi võib olla teisteski kaitsetes. Näiteks õnnetusjuhtumijärgne hambaravi võib olla eraldi juurde valitav kaitse või sisalduda hambaravis täiendava limiidiga. Taastusravi puhul ei pruugi kaitse nimetus veel kõike öelda: kas sinna kuuluvad näiteks taastumiseks vajalikud abivahendid või tuleb nende kaitse eraldi juurde valida? Ka taastusravi haiglas võib olla eraldi lisakaitse või kuuluda juba haiglaravi sisse.

Seetõttu võib pakkumisi võrreldes olla kasulik vaadata hüvitislimiitide kõrval ka kaitse laiust – kui palju erinevaid töötajate vajadusi valitud lahendus ühe lepingu sees katab.

Mis saab siis, kui töötajal on päriselt arstiabi vaja?

Kindlustuse kasutamine ei pea alati tähendama seda, et töötaja maksab kogu raviarve kõigepealt ise ning taotleb alles seejärel raha tagasi. Sõltuvalt teenusest ja raviasutusest on võimalikud ka teised lahendused.

PZU teeb koostööd Meliva Arstikeskusega. Kui töötaja pöördub Meliva kliinikusse ning vajalik teenus kuulub tema kehtiva kindlustuskaitse alla ja hüvitislimiiti on piisavalt, ei pea ta teenuse eest täies mahus ise tasuma (v.a. hambaravi). Meliva arveldab kindlustusega otse ning töötaja tasub ainult lepingus ette nähtud omaosaluse.

Meliva Digikliinikut saab kasutada seitse päeva nädalas, sealhulgas õhtuti ja nädalavahetustel. Nii on töötajal võimalik arstiga konsulteerida ka ajal, mil tavapärane perearsti vastuvõtt ei pruugi olla kättesaadav. Digikliiniku 19,90-eurone visiiditasu arvestatakse ambulatoorse ravi hüvitislimiidist ning sellele omaosalust ei rakendata.

Suuremate ravikulude puhul kasutatakse PZU-s ka garantiikirju. Näiteks kui töötajal on operatsioon konkreetse kliinikuga kokku lepitud, saab PZU väljastada raviasutusele garantiikirja. Nii ei pea töötaja kindlustusega kaetud osa eest kogu operatsiooni maksumust kõigepealt ise välja käima.

Kui töötaja tasub teenuse eest ise, saab ta kahjuteate mugavalt esitada PZU iseteeninduses, kus on ülevaade ka kehtivatest kindlustuskaitsetest ja kasutamata hüvitislimiitidest. Kindlustustingimused näevad kahju käsitlemiseks ette kuni kümme päeva. Praktikas toimub hüvitamine enamasti 1–2 tööpäeva jooksul, kui kõik vajalikud dokumendid on olemas.

Nii võib kindlustuse praktilist poolt hinnates vaadata lisaks hüvitislimiitidele ka seda, kuidas töötaja vajaliku arstiabini jõuab, kas tal tuleb suuremad kulud ise ette maksta ning kui kiiresti saab ta tasutud kulude eest hüvitise.

Üks pakett, palju erinevaid vajadusi

Tervisekindlustuse pakkumisest ei anna tervikpilti ainult hind ja hüvitislimiit. Pakkumisi võrreldes tasub vaadata ka seda, mida töötaja valitud lahenduse raames tegelikult kasutada saab. Laiema sisuga kaitse väärtus võib tulla välja just detailides: millised teenused valitud kindlustuskaitse alla kuuluvad, millele kehtivad eraldi alamlimiidid ning milliste teenuste jaoks tuleb valida lisakaitse.

Tööandja tervisekindlustuse pakkumiste võrdlemisel kontrolli:

✓ Millised teenused valitud kindlustuskaitse alla kuuluvad?
✓ Millistele teenustele kehtivad alamlimiidid?
✓ Millised kaitsed tuleb eraldi juurde valida?
✓ Kuidas saab töötaja kindlustusega kaetud teenuseid kasutada?
✓ Kui kiiresti toimub hüvitamine?
✓ Kas valitud lahendus arvestab töötajate erinevate vajadustega?